Title: 別記第１号様式
Author: 第一法規株式会社
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Company: 商品システム開発部

別記第１号様式（第２条関係）

歯科技工所開設届
年　　月　　日　　
　　　保健所長　様
開設者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、その名称及び主たる
事務所の所在地並びに代表者の氏名）
　　次のとおり歯科技工所を開設したので、届け出ます。

　１　名　　　　称　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　）

　２　開設の場所

　３　開設の年月日　　　　　　年　　月　　日

　４　管　 理　 者　　住　所
　　　　　　　　　　　氏　名

　５　業務に従事する者の氏名等

氏名

リモートワーク
実施の有無

主にリモートワークを
実施する場所

電話番号

| 有・無 | |
| 有・無 | |
| 有・無 | |
注１　リモートワークとは、開設の場所以外の場所において、電子計算機を用いた　情報処理による、特定人に対する歯科医療の用に供する補てつ物、充てん物又　は矯正装置の設計及びこれに付随する業務を行うことをいう。
２　「主にリモートワークを実施する場所」欄には、主にリモートワークを実施　する場所が、自宅以外の場合はその場所の住所を記入し、自宅の場合は「自　宅」と記入すること。
３　「電話番号」欄には、業務に従事する者がリモートワークを実施する場合に　限り、当該者に連絡可能な電話番号を記入すること。
６　歯科技工所の構造設備の概要及び平面図　　別紙のとおり
 
（別　紙）
歯科技工所の構造設備の概要
歯科技工所名 | | 歯科技工所面積 | ㎡
１　防音装置 | 平面図に記入 | ２　防火装置 | 平面図に記入
３　消火器 | 台数：　　　　台 | ４　照明設備 | 平面図に記入
| 平面図に記入 | |
５　空調設備 | 暖房設備名： | ６　給排水設備 | 平面図に記入
| 冷房設備名： | |
７　石膏トラップ | 平面図に記入 | ８　空気清浄機 | 品名：

９　換気扇

平面図に記入

10　技工用実体顕微鏡
(マイクロスコープ)

品名：

11　電気掃除機 | 品名： | 12　分別ﾀﾞｽﾄﾎﾞｯｸｽ | 平面図に記入
13　防塵(じん)用マスク | 品名： | 14　模型整理棚 | 平面図に記入
15　書籍棚 | 平面図に記入 | 16　救急箱 | 平面図に記入
17　吸塵装置(室外排気が望ましいこと。) | 平面図に記入 | 18　歯科技工用作業台 | 平面図に記入
19　材料保管棚(保管庫) | 平面図に記入 | 20　薬品保管庫 | 平面図に記入
　注意１　歯科技工所の平面図を添付するとともに、当該平面図に上記の装置等（５、８、10、11及び13の装置等を除く。）の場所を記入すること。
　　　２　１の歯科技工所の平面図は、次に掲げる事項を確認することができるものであること。
　　　　(１)　手洗設備を有すること。
　　　　(２)　常時居住する場所及び不潔な場所から明確に区別されていること。
　　　　(３)　床が板張り、コンクリート又はこれらに準ずるものであること。ただし、歯科技工作業の性質上これによることができないやむを得ない事由があるときは、床材を確認することができるようにすること。
　　　　(４)　出入口及び窓が閉鎖できるものであること。