経済第15号様式
　　年度補助事業等執行遅延（不能）報告書
　　年　　月　　日　　
　　　北海道知事　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
補助事業者等　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（）　　
　　事業（事務）名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付け（記号）第　号指令で補助金等の交付の決定を受けた上記の事業（事務）について、次の理由により予定の期間内に完了する見込みがない（その遂行が困難となった）ので報告しますから指示をお願いします。
（遅延又は遂行困難の理由）

注　１　この様式は、補助金等の交付の決定を受けた事業又は事務の執行が遅延し、又は困難となった場合に使用すること。
２　「　　年　　月　　日付け（記号）第　号指令」については、当初の交付決定の年月日、番号を記載すること。
３　この様式には、報告時点における当該補助事業等の進ちょく状況その他必要と認められる事項を記載した書類を添付すること。