別記第３号様式（第９条関係）
特定小売事業施設新設中止届出書
年　　月　　日　　
　　北海道知事　様

                            　      届出者

                   　　　　　  　     　　住　所

                 　　　　　　 　　        氏　名                              
                                   　   （法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　北海道地域商業の活性化に関する条例第19条第３項の規定により、次のとおり特定小売事業施設の新設をしないこととしたので届け出ます。
記
特定小売事業施設の名称		
特定小売事業施設の新設の届出年月日	年　　月　　日	
新設をしないこととした理由		
＜担当者連絡先＞
所属名		
職・氏名		
電話番号		
電子メールアドレス		
注  特定小売事業施設を複数の者により設置する場合は、「届出者」欄は、連名で記載すること。