歯 科 技 工 士 業 務 従 事 者 届　(令和４年度)

氏　　　名

	
性　　別

	
年　　齢
	
      歳

住　　　所

歯科技工士名簿
登　　　　　録

番　　　号

	
	
年　月　日

業務に従事する
場　　　　　所

	
１　歯科技工所
２　病院又は診療所
３　歯科技工士学校又は養成所
４　事業所
５　その他　

所　在　地

	
名　　　称	

備　　　考

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
（注意）
１　該当する数字を〇で囲むこと。
２　「業務に従事する場所」の欄は、２以上の場所において業務に従事している場合は、その主たるもの一つについて記載すること。
３　名称は各種法令の規定により届け出られた名称を使用すること。
４　昭和57年３月31日までに免許を取得した者は、同日現在いずれの都道府県の歯科技工士名簿に登録されていたかを備考欄に明記すること。
５　令和４年12月31日現在の状況を、令和５年1月16日までに届け出ること。
就業場所が札幌市、旭川市、小樽市及び函館市の者は北海道庁へ、それ以外の市町村にて就業している者は、道立保健所へ届け出ること。
６　非常勤等で勤務している者も届け出ること。
７　「登録年月日」は、現に所有する免許証（免許証明書）について交付を受けた年月日を記入すること。
※紛失などによる再交付又は本籍地変更、改姓などによる書換交付を受けた場合の年月日を記入しないこと。