特定毒物実地指導員指定申請書

令和　　　年　　　月　　　日　　

　北海道知事　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　第13条第１号の　　　　　　
毒物及び劇物取締法施行令第18条第１号のの規定による
第24条第１号の　　　　　　
　実地指導員の指定を受けたいので申請します。
受講年月日	受講場所	受講証明書番号	備　　　　　　考