年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　次のとおり事業を開始したので、老人福祉法施行細則第10条の規定により届け出ます。

　１　施設の名称
　２　施設の位置
　３　施設の種類
　４　
　５　設置認可の年月日
　６　事業開始の年月日
　７　施設職員の採用状況

氏名	職種	専任、兼任の別	採用年月日	年齢	経験年数	
				歳	年　　月	

　注　施設の収支予算書の写しを添付すること。