Title: 別記第８号様式
Author: 第一法規株式会社
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Company: 商品システム開発部

年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　老人ホームを設置したいので、老人福祉法第15条第４項の規定により、関係書類を添えて申請します。
　１　施設の名称、種類及び所在地
　２　建物の規模及び構造並びに設備等の概要
　　(１)　敷地の面積　　　　㎡（自己所有地、借地）
　　(２)　建物の面積　　建面積　　　　㎡、延べ面積　　　　㎡
　　(３)　建物の構造
　　(４)　配置図、平面図、立面図並びに各室ごとの室名及び面積を明らかにした面積表
　　　　　別紙のとおり
　３　施設の運営方針
　４　入所定員　　　　人
　５　職員の定数及び職務の内容

職　　　　種 | 施設長 | 事務員 | 生　活相談員 | 介　護職　員 | 看　護職　員 | 栄養士 | 機　能訓　練指導員 | 調理員等 | 医　師 | 計
採　　　　用 | | | | | | | | | |

　６　施設の長その他主な職員の氏名及び経歴
　　(１)　氏名及び資格等

職　　　種 | 氏　　　　　　名 | 資　　　　　　　　　格 |
施　設　長 | | |
生活相談員 | | |
栄　養　士 | | |
医　　　師 | | |

　　(２)　(１)に掲げる職員の経歴
　　　　　別紙のとおり
　７　事業開始の予定年月日
　注　老人福祉法施行規則第３条第２項に規定する書類を添付すること。