Author: 岡垣＿謙介（医務係）

エックス線装置備付届
年　　月　　日　

　　保健所長　様

管理者　住 所氏 名　　　　　　　　印　
　エックス線装置を備え付けたので、医療法第15条第３項及び医療法施行規則第24条の２の規定により届け出ます。

病　　　院又　　　は診療所 | 名称 |
| 所在地 | （TEL）　　　　　　　（FAX）
備付年月日 | 年　　月　　日
事務上の連絡先 | 名称 |
| 所在地 | （TEL）　　　　　　　　（FAX）
| 実務者の所属及び氏名 |
　注意事項
　１　管理者の氏名は、医療法施行令第４条の２第１項に基づく届出に記載された管理者氏名を記載すること。
　２　事務上の連絡先は、当該届出に関する照会に対し回答できる病院又は診療所の実務者の連絡先を記載すること。
　３　別紙１及び別紙２を添付すること。

別紙１
エ　　ッ　　ク　　ス　　線　　装　　置　　の　　エ　　ッ　　ク　　ス | エックス線装置の使用条件等 | 製作者名 |
| | 型式 |
| | 台数及びエックス線管球数 | 台　・　管球
| | 定格出力 | 撮影 | 最大管電圧　　　（kV）　－　管電流　　　　　（mA）
| | | | 管電圧　　　　　（kV）　－　最大管電流　　　（mA）
| | | 透視 | 最大管電圧　　　（kV）　－　管電流　　　　　（mA）
| | | | 管電圧　　　　　（kV）　－　最大管電流　　　（mA）
| | 用途 | □直接撮影　　□断層撮影 □ＣＴ（撮影用・吸収補正用・重ね合わせ用） □透視用（消化器系・血管系・その他（　　　　）） □乳房撮影　　□骨塩定量分析　　□輸血用血液照射 □歯科口内法撮影　　□歯科用パノラマ断層撮影 □移動型・携帯型（直接撮影・ＣＴ撮影・透視・口内法撮影） □胸部集検用間接撮影　□治療用（表在治療用・深部治療用） □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
| | 使用場所 | □エックス線診療室　□手術室　□病室　□ICU等 □在宅　□検診車 □診療用高エネルギー放射線発生装置使用室 □診療用放射線照射装置使用室 □診療用放射線照射器具使用室 □診療用放射性同位元素使用室 □陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室
| | 最大実効稼働負荷 | （mAs/週）　　　　　　　（mAs/３月）
| エックス線管の容器及び照射筒の利用線すい以外のエックス線量 （空気カーマ率） | 定格管電圧50kV 以下の治療用エックス線装置 | 装置の接触可能表面から ５cmで1.0mGy/時以下に なる構造 | 有　　　・　　　無
| | 定格管電圧50kV を超える治療用エックス線装置 | 装置の接触可能表面から ５cmで300mGy/時以下に なる構造 | 有　　　・　　　無
| | | エックス線管焦点から １ｍで10mGy/時以下に なる構造 | 有　　　・　　　無
| | 定格管電圧125kV 以下の口内法撮影用エックス線装置 | エックス線管焦点から １ｍで0.25mGy/時以下 になる構造 | 有　　　・　　　無
| | 上記以外の エックス線装置 | エックス線管焦点から １ｍで1.0mGy/時以下に なる構造 | 有　　　・　　　無
| | コンデンサ式高電圧エックス線装置 | 充電状態で照射時以外の とき装置の接触可能表面 から５cmで20μGy/時以 下になる構造 | 有　　　・　　　無
| 付加 ろ過板 | 定格管電圧70kV以下の 口内法撮影用エックス線装置 | mmAl当量（1.5mm以上）
| | 定格管電圧50kV以下の 乳房撮影用エックス線装置 | mmAl当量（0.5mm以上） mmMo当量（0.03mm以上）
| | 上記以外のエックス線装置、輸血用血液 照射装置及び治療用エックス線装置 | mmAl当量（2.5mm以上）

線　　障　　害　　の　　防　　止　　に　　関　　す　　る　　構　　造　　設　　備　　及　　び　　予　　防　　措　　置　　の　　概　　要

透視用
エックス線
装置

患者への入射線量率が50mGy/分
以下になる構造（高線量率透視制御装置
の場合は、125mGy/分以下）

有　　　・　　　無

| | 警報装置付き透視時間積算タイマー | 有　　　・　　　無
| | エックス線管焦点皮膚間距離が30㎝以上 となる装置又は当該焦点皮膚間距離未満 で照射することを防止するインターロック （手術中に使用する装置のエックス線管焦点 皮膚間距離は、20㎝以上） | 有　　　・　　　無
| | 照射野絞り装置 | □有 □無（医療法施行規則第30条第２項第４号イに該当） □無（医療法施行規則第30条第２項第４号ロに該当）
| | 受像器を通過したエックス線は、受像器の接触可能表面から10cmで150μGy/時以下になる構造 | 有　　　・　　　無
| | 最大受像面を3.0cm超える部分を通過した エックス線は、当該部分の接触可能表面から 10cmで150μGy/時以下になる構造 | 有　　　・　　　無
| | 利用線すい以外のエックス線に対する防護措置 | □防護衣　□防護衝立　□防護手袋 □防護カーテン　□防護シート □天井つり下げ型防護板 □その他（　　　　　　　　　　）
| | 照射野絞り装置 | □有 □無（ＣＴエックス線装置に該当） □無（口内法撮影用エックス線装置に該当） □無（乳房撮影用エックス線装置に該当） □無（医療法施行規則第30条第３項第１号イに該当） □無（医療法施行規則第30条第３項第１号ロに該当）
| | 定格管電圧70kV 以下の口内法撮影用エックス線装置 | エックス線管焦点皮膚間距離が15cm以上になる構造 | 有　　　・　　　無
| | 定格管電圧が70kV を超える口内法撮影用エックス線装置 | エックス線管焦点皮膚間距離が20cm以上になる構造 | 有　　　・　　　無
| | 歯科用パノラマ断層撮影装置 | エックス線管焦点皮膚間距離が15cm以上になる構造 | 有　　　・　　　無
| 撮影用 エックス線 装置 | 移動型及び携帯型エックス線装置 | エックス線管焦点皮膚間距離が20cm以上になる構造 | 有　　　・　　　無
| | ＣＴエックス線 装置 | エックス線管焦点皮膚間距離が15cm以上になる構造 | 有　　　・　　　無
| | 乳房撮影用エックス線装置（拡大撮影を行う場合に限る。） | エックス線管焦点皮膚間距離が20cm以上になる構造 | 有　　　・　　　無
| | 上記及び骨塩定量分析エックス線装置以外のエックス線装置 | エックス線管焦点皮膚間距離が45cm以上になる構造 | 有　　　・　　　無
| | 移動型及び携帯型エックス線装置並びに手術 中に使用するエックス線装置は、エックス線 管焦点及び患者から２ｍ以上になる操作構造 | 有　　　・　　　無

| | 移動型及び携帯型エックス線装置 の保管状況 | 保管場所 | □エックス線診療室内（室名：　　　　） □エックス線診療室外（室名：　　　　）
| | | 保管場所の施錠 | 有　　　・　　　無
| | | 保管管理方法 | □装置のキースイッチの管理 □その他（　　　　　　　　　　　）
| 胸部集検 用間接撮 影エックス線装置 | 照射野絞り装置 | □有 □無（医療法施行規則第30条第４項第１号ただし書に該当）
| | 受像器の一次防護遮へい体は、装置の 接触可能表面から10cmの距離において、 １ばく射につき1.0μGy以下になる構造 | 有　　　・　　　無
| | 被照射体周囲の箱状の遮へい物から 10cmの距離において、１ばく射につき 1.0μGy以下になる構造 | 有　　　・　　　無
| 治療用 エックス線装置 | ろ過板が引き抜かれたときにエックス線の 発生を遮断するインターロック | 有　　　・　　　無
エックス線診療室のエックス線障害の防止に関する構造設備及 | 診療室名 |
| 画壁等 の材質及び厚さ等 | 天井 |
| | 床 |
| | 壁 |
| | 出入口の扉 |
| | 監視窓 | 有（　　　　）・　無
| 画壁等の外側における実効線量を１mSv/週以下 とする防護措置 | 有　　　・　　　無
| エックス線診療室と画壁等で区画された操作室 | □有 □無（箱状の遮へい物を有する胸部集検用間撮影装置） □無（患者近傍撮影（乳房撮影、近接透視撮影等）時） □無（1000mAs/週以下で使用する口内法撮影用装置） □無（機器から１ｍで６μSv/時以下の骨塩定量分析装置） □無（機器表面で６μSv/時以下の輸血用血液照射装置） □無（組織内照射治療時）
| 操作室がない場合の防護措置 | □防護衣　□防護衝立　□防護手袋 □防護カーテン　　□防護シート □天井つり下げ型防護板 □その他（　　　　　　　　　　）
| エックス線診療室である旨を示す標識 | 有　　　・　　　無
| エックス線障害の防止に必要な注意事項の掲示 | 有　　　・　　　無
| 出入口のエックス線装置使用中の表示 | 有　　　・　　　無
| 一室に複数台の装置を備えている場合の同時照射防止措置 | 有　　　・　　　無
| 診療用放射線照射装置又は 診療用放射線照射器具の使用 | 有（核種、数量：　　　　　）・無

び予防措置の概要

照射装置又は照射器具を使用する場合の防護措置

診療室の壁、床等が突起物、くぼみ
及び仕上材の目地等の透き間の少ない構造

有　　　・　　　無

| | 使用・保管簿の作成 | 有　　　・　　　無
| | 線源の紛失や放置を確認する ための放射線測定器 | 測定器名及び台数：
| | 放射線管理体制を示す組織図 | 有　　　・　　　無
| | 放射線管理責任者の選任 | 有　　　・　　　無

その他エックス線障害の防止に関する
構造設備及び予防措置の概要

管理区域境界

実効線量を1.3mSv/３月以下とする防護措置

有　　　・　　　無

| | 管理区域である旨を示す標識 | 有　　　・　　　無
| | 管理区域への立入制限措置 | 有　　　・　　　無
| 居住区域及び敷地境界の実効線量 を250μSv/３月以下とする防護措置 | 有　　　・　　　無
| 入院患者の被ばくする実効線量を 1.3mSv/３月以下とする防護措置 | 有　　　・　　　無
| 放射線診療従事者等の防護措置（放射線防護用具等） | □防護衣（　　　　　　mmPb） □防護衝立（　　　　　　mmPb） □防護手袋（　　　　　　mmPb） □その他（　　　　　　　　　　）
| 放射線診療従事者等の被ばく線量の測定方法 | □ＯＳＬ線量計 □蛍光ガラス線量計（リング型を含む。） □電子式ポケット線量計 □ＴＬＤ（リング型を含む。） □その他（　　　　　　　　　　　　）

エックス線診療に従事する医師、歯科医師、診療放射線技師又は診療エックス線技師の氏名及びエックス線診療に関する経歴

氏　　　名

職　　　種

籍登録年月日
及び籍登録番号

エックス線診療に関する経歴

　注意事項
　　１　エックス線診療に従事する医師等の氏名欄には、従事する全員の氏名を記入すること。
　　２　エックス線診療室の室名は、医療法に基づいて許可を受けた室名を記載すること。
　　３　隣接室名、上階及び下階の室名、周囲の状況並びに管理区域の標識の位置を明記したエックス線診療室の平面図及び断面図を添付すること（図面は、エックス線装置の位置、装置から天井、床及び周囲の画壁等の外側までの距離（メートル）、画壁等の材質及び厚さ並びに縮尺及び方位を記入した縮図とすること。）。
　　４　エックス線診療室と居住区域、敷地境界及び病室の関係が分かる図面を添付すること（図面は、距離、縮尺及び方位を記入した縮図とすること。）。
　　５　移動型エックス線装置（移動型エックス線装置を据え置いて使用する場合を除く。）の場合は、装置周囲の空間線量率分布図と保管場所を明記した図面を添付すること。ただし、手術室で用いる場合には、画壁等の外側における漏えい線量の測定結果も添付すること。
　　６　エックス線診療室の構造設備が法令の基準に適合することを示す計算書を添付すること（移動型エックス線装置を据え置いて使用する場合を含む。）。
　　７　エックス線診療室で診療用放射線照射装置又は診療用放射線照射器具を使用する場合には、放射線管理体制を示す組織図と放射線管理責任者の所属、職種及び氏名を記載した書面を添付すること。

別紙２
　　エックス線装置の備付一覧表
整理番号 | 届出年月日 | 製作者名、型式及び定格出力 | 管球数 | 用途 | 使用場所 | 備考
１ | | | | | |
２ | | | | | |
３ | | | | | |
４ | | | | | |
５ | | | | | |
６ | | | | | |
７ | | | | | |
８ | | | | | |
９ | | | | | |
10 | | | | | |
11 | | | | | |
12 | | | | | |
13 | | | | | |
14 | | | | | |
15 | | | | | |
　注意事項
　１　当該施設に備え付けられたエックス線装置を全て記載すること。
　２　装置１台につき２管球以上を使用する場合は、１管球ごとの用途及び室名を記載すること。
　３　用途欄には、別紙１の用途名に準じて記載すること。
　４　使用場所の欄には、医療法に基づいて許可を受けた室名等を記載すること。