Author: 岡垣＿謙介（医務係）

助産所開設許可申請書
年　　月　　日　　
　　　保健所長　様
住　所(法人であるときは、主たる事務所の所在地)　　　
開設者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名(法人であるときは、名称及び代表者氏名)印　　
　　次のとおり助産所を開設したいので、許可されるよう申請します。
記
　１　名　　　称
　２　開設の場所
　３　開設の目的
　４　維持の方法
　５　助産師その他の従業者の定員
嘱託医師 | 助産師 | | | 事務員 | 計
　６　敷地の面積及び平面図
　　　面　積　　　　　　　　平方メートル
　　　平面図　別添№　　　　のとおり
　７　敷地周囲の見取図
　　　見取図　別添№　　　　のとおり
　８　建物の構造概要及び平面図
　　(１)　建物の構造概要
　　　ア　総体
構　　　　　　　　造 | 階　　　　数 | 建　築　面　積 | 延べ建築面積
| | ㎡ | ㎡
　　　イ　各室の仕様
棟（階）別 | 室　の　名　称 | 室の面積 | 構　造　の　概　要 | 防火、危害防止に係る構造設備の概要
| | | 床 | 腰 | 壁 | 天井 |
| | ㎡ | | | | |
　　　ウ　階段

階段の名称

階段の
幅

踊り場
の幅

踏面の
幅

けあげ

手すり
の有無

備　　　　　　考

| ｍ | ｍ | ｍ | ｍ | |
　　　エ　避難階段

避難階

段の構

造の概

要

避　難

階段の

箇所数

くぐり戸の大きさ（高さ×幅×床面からの高さ）

屋内の直通階段を避難階段の数に算入しようとする
　とき

| | | 階　　　　段　　　　室 | 防　　火　　戸
| | | 構造の 概　要 | 採光設備及 び予備電源 の有無 | 開口部 | 種　別 | 自動的閉 鎖構造の 有無
| | | | | 構造 | 有効幅 | |
| | ｍ | | | | | |
　　　オ　防蠅(よう)設備、防火、消火の設備
防　　蠅(よう)　　設　　備 | 防火、消火の設備

設備してある場所
の名称

設 備 の 概 要

設備してある場所
の名称

機械器具の名称及
び数

　　　カ　入所室を有するとき

棟（階）別

室の名称

入所定
員

面　積

採光面
積

直接外気
に面する
開放面積

分　べ　ん　室

| | | | | | 室の面積 | 防蠅(よう)設備 の有無
| | 人 | ㎡ | ㎡ | ㎡ | ㎡ |
　　(２)　平面図。別添№　　　　のとおり
　９　開設者が法人であるとき
　　　定款（寄附行為、条例）の写し。別添№　　　　のとおり
　10　開設予定年月
　11　予定している管理者
現　　住　　所 | 氏　　　　名 | 生年月日 | 助 産 師 籍 登 録
| | | 番　　号 | 年　月　日
　備考
　　　添付する平面図は、縮尺200分の１以上のものとし、構造概要、出入口等を明示すること。