別記第１号様式（第６条関係）

年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
申請者　住　所〔〕　　　
氏　名〔〕　　
　　北海道経済構造の転換を図るための企業立地の促進及び中小企業の競争力の強化に関する条例施行規則第６条第１項の規定による立地計画の認定を受けたいので、関係書類を添えて別紙のとおり申請します。

別紙

　１　事業者の概要
　　(1) 事業者の名称等
　　　ア　住　所　（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　イ　氏　名　（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
　　　ウ　資本金
　　　エ　設立年月日
　　　オ　従業員数　　　　　　　　　人（　　年　月　日現在）
　　(2) 過去３年間の財務状況
（単位：千円）　
区　　　分	年度	年度	年度	備　　考	
売　　　上					

２　企業立地に係る事業の概要
　(1) 目的及び事業の概要（当該新設又は増設に係るもの）

　(2) 業種（事業）

　(3) 製造する主たる製品（事業）の内容

　(4) 工場の操業開始後５年間の生産計画
年度

生産品目	初年度	２年度	３年度	４年度	５年度	

				
　注１　増設の場合にあっては、既設分と増設分を区分すること。
　　２　工場以外の施設については、記入不要である。
　(5) 事業収支計画
（単位：千円）　
区分

事業収入	初年度	２年度	３年度	４年度	５年度	
売　上　高						
利　　　益						

３　企業立地の場所及び時期
(1) 立地の場所
　　ア　所在地
　　イ　名　称
　(2) 立地の時期（本社機能移転事業（賃借）の場合は、記入不要）
　　ア　工事着手予定年月日
　　イ　工事完成予定年月日
　　ウ　操業（事業）開始予定年月日
　(3) 本社機能移転事業（賃借）の時期
　　ア　新たに道内に設置された事務所又は事業所における業務の開始予定年月日
　　イ　20人（札幌市の区域内に当該事務所又は事業所を設置する場合にあっては、30人）以上の雇用増を満たす予定年月日

４　企業立地に係る設備投資に関する事項（本社機能移転事業（賃借）にあっては、新設に係る事務所又は事業所の賃料に関する事項）
　　　投資予定額の内訳
種　　　　別	数　　　量	金額（千円）	備　　　　　　考	
建物及びその附属設備
構築物
機械及び装置
船　舶
航空機
車両及び運搬具
工具、器具及び備品
ソフトウェア
賃料（本社機能移転事業（賃借）の場合に限る。）			建物の建設着手予定年月日

	
合　　　　計				
　注１　所得税法施行令第６条第１号から第７号までに掲げる固定資産及び同条第８号リに掲げる無形固定資産（購入したものであり、かつ、道内で製作されたものに限る。）の別に記入すること。ただし、本社機能移転事業（賃借）の場合にあっては、「数量」の欄に事務所又は事業所の面積を、「金額（千円）」の欄に助成の措置を希望する期間（３年（札幌市の区域内に当該事務所又は事業所を設置する場合にあっては、１年）以内に限る。）における賃料の総額を記入すること。
　　２　「備考」の欄には、建物の構造、主な機械及び装置の種類等を記入すること。
　　(2) 所要電力及び用水
　　　ア　所要電力　　契約電力　　　　　　kW
　　　　　　　　　　　月間使用電力　　　　kWh
　　　　　　　　　　　年間使用電力　　　　kWh
　　　イ　用水　　　　　　　　　　　　　　ｔ／日
　　(3) 生産工程の概要（工場に限る。）

　　(4) 主要原材料及びその調達計画

　　(5) 用地取得、賃借等（別表第１の類型Ⅱの工業団地の区分に係る認定を受けようとする場合に記入すること。）
　　　ア　所在地
　　　イ　工業団地名
　　　ウ　面積（㎡）
　　　エ　契約年月日
　　　オ　所有権移転等の日
(6) 消費電力量（対象施設が別表第２の備考３に規定する環境配慮型データセンター
（投資額が20億円以上のものに限る。）である場合に記入すること。）
　　　ア　空調設備に通常必要な年間消費電力量
　　　イ　アの消費電力量から、別表第２の備考３に規定する自然エネルギーを活用して低減する電力量
　　(7) 年間消費エネルギー低減量（対象施設が環境配慮型工場等である場合に記入すること。）
　　　ア　工場等の稼働に必要な年間消費エネルギー量
　　　イ　省エネルギーを目的とした先進的な設備の導入又は新エネルギーの活用により低減された年間消費エネルギー量
　　　ウ　イ÷ア×100

　５　企業立地に必要な資金の調達計画（本社機能移転事業（賃借）の場合は、記入不要）
　　(1) 所要資金調達計画（金融機関別、年度別）
（単位：千円）　
借入年度

金融機関名	年度	年度	年度	合　　計	

合　　　　　計					

　　(2) 他の補助金の交付（予定）

補　助　金　名		交付（予定）年月日	
	円		
	円		
　注　道及び道内の市町村以外の補助制度による補助金並びに道の他の補助金（建設工事費に限る。）の交付（予定）があれば記入すること。
　　(3) 道内の工場等に係る補助金の交付の概要
名　　称	所 在 地	主要製品名及び生産能力	補助金の交付等の状況	

　注１　認定申請者に係る道内の工場等の全てについて記入すること。
　　２　「主要製品名及び生産能力」の欄には、工場以外の場合にあっては、主な事業内容を記入すること。
３　「補助金の交付等の状況」の欄には、次により記載すること。
　　　(1) 第12条第１項の規定による補助金の交付を受けている工場等については、補助金の交付決定年月日、指令番号、類型の区分及び補助金の額を記入すること。
　　　(2) 第６条第１項の規定による認定を受けている工場等で、当該認定に係る補助金の交付の決定を受けていないものについては、認定年月日及び指令番号を記入すること。
　　　(3) 第６条第２項の規定による認定の申請を行っている工場等で、当該申請に係る認定を受けていないものについては、「認定申請済み」と記入すること。
　６　企業立地に伴う雇用に関する事項
（単位：人）　
事業所区分	内　　　訳	認定申請日Ａ
（年月日）	交付申請予定日　Ｂ
（　年　月　日）	増　減
（Ｂ－Ａ）	
認定対象事業所	既存常用雇用者数		内　　訳	（既存常用雇用）
		
				（出向者）
		
				（道内事業所転入）
		
			（既存常用雇用者　計）
		
	新規常用雇用者数		内訳	（新規常用雇用）
		
				(出向者)
		
				（道外事業所転入）
		
			（新規常用雇用者　計）
		
	常用雇用者数
小　　計			Ｅ
	
道内既設事業所	事業所	常用雇用者数				
	事業所	常用雇用者数				
	事業所	常用雇用者数				
	常用雇用者数　小　計				
合　　　　　　計		Ｃ	Ｆ	
　注　「新規常用雇用者数」とは、当該工場等の新設又は増設に伴い増加する常用雇用者（道外の工場等からの配置換えの者、出向者及び技術習得のため他の自社工場等で訓練を受けている者を含み、道内の同一事業者内での配置換えの者は含まない。）の人数をいう。
＜決算期における道内常用雇用者数＞
（単位：人）　
認定申請前３年間の道内全体の常用雇用者数の最大値	Ｄ	
　　　年　　月期の道内全体の常用雇用者数		
　　　年　　月期の道内全体の常用雇用者数		
　　　年　　月期の道内全体の常用雇用者数		

　＜算定の対象となる増加常用雇用者数＞
（単位：人）　
①　認定申請前３年間の最大値からの増加常用雇用者数（Ｃ－Ｄ）	①	
②　認定対象事業所における増加常用雇用者数（Ｅ）	②	
③　道内事業所全体における増加常用雇用者数（Ｆ）	③	
	
算定の対象となる増加常用雇用者数（①から③までの最小値）		
　
７　企業立地に係る環境の保全に関する事項
環境の保全に係る項目	環境の保全に対する当該工場等の取組	
大気関係（ばい煙、粉じん、悪臭関係）		
水質関係（土壌汚染関係を含む。）		
騒音振動関係		
廃棄物関係		
その他		
　
８　企業立地に伴う地域貢献に関する事項
項　　目	実施時期	地　域　貢　献　活　動　の　内　容	

			
　注　別表第１の類型Ⅰの区分のうち自動車関連製造業、宇宙・航空機関連製造業、高機
能素材・複合材料関連製造業、電気・電子機器製造業、医薬品製造業、食関連産業、
植物工場、新エネルギー供給業、新エネルギー関連製造業、データセンター事業、本
社機能移転事業（設備投資）、自然科学研究所又は高度物流関連事業に係る工場等の新
設又は増設の場合のみ記入すること。
９　認定を受けようとする類型の区分及び業種（事業）
　　類型（別表第１の類型を記入すること。）
業種（事業）（別表第１の業種（事業）を記入すること。）

10　環境配慮型工場等の該当の有無　有・無

別記第２号様式（第７条関係）

年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
申請者　住　所〔〕　　　
氏　名〔〕　　
　　北海道経済構造の転換を図るための企業立地の促進及び中小企業の競争力の強化に関する条例施行規則第７条第１項の規定による認定計画の変更の認定を受けたいので、次のとおり申請します。

　１　工場等の名称及び所在地並びに当該工場等に係る立地計画の認定年月日及び指令番号
　　　名　称
　　　所在地
　　　認定年月日
　　　指令番号

　２　認定計画の変更の内容

　３　認定計画を変更しようとする理由

　注　２については、新旧を比較対照すること。

別記第３号様式（第８条関係）

年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
申請者　住　所〔〕　　　
氏　名〔〕　　
　　この度、工場等を承継し、次のとおり認定事業者の地位の承継の承認を受けたいので、北海道経済構造の転換を図るための企業立地の促進及び中小企業の競争力の強化に関する条例施行規則第８条の規定により、関係書類を添えて申請します。

　１　工場等の被承継人の住所及び氏名
　　　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　氏名（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
　２　承継前における工場等の名称及び所在地並びに当該工場等に係る立地計画の認定年月日及び指令番号
　　　名　称
　　　所在地
　　　認定年月日
　　　指令番号
　３　承継後における工場等の名称
　４　工場等の承継年月日
　５　承継の理由

別記第４号様式（第10条関係）

年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
届出者　住　所〔〕　　　
氏　名〔〕　　
　　北海道経済構造の転換を図るための企業立地の促進及び中小企業の競争力の強化に関する条例施行規則第10条の規定により、次のとおり認定を辞退したいので届け出ます。

　１　工場等の名称及び所在地並びに当該工場等に係る立地計画の認定年月日及び指令番号
　　　名　称
　　　所在地
　　　認定年月日
　　　指令番号

　２　辞退の理由

　３　辞退の原因が生じた年月日

　注　立地計画認定通知書の写しを添付すること。

別記第５号様式（第13条関係）

年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
申請者　住　所〔〕　　　
氏　名〔〕　　
　　北海道経済構造の転換を図るための企業立地の促進及び中小企業の競争力の強化に関する条例施行規則第13条第１項の規定により、補助金の交付を受けたいので、別紙関係書類を添えて申請します。
　１　工場等の名称及び所在地並びに当該工場等に係る立地計画の認定年月日及び指令番号
　　　名　称
　　　所在地
　　　認定年月日
　　　指令番号
　２　申請を行う類型の区分及び業種（事業）
類型（別表第１の類型を記入すること。）
　　　　業種（事業）（別表第１の業種（事業）を記入すること。）
　３　環境配慮型工場等の該当の有無　有・無
　４　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　内訳　投資額を基準とする申請額　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　（本社機能移転事業（賃借）にあっては、賃料を基準とする申請額）
　　　　　　　　　　　　　雇用増を基準とする申請額　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　（別表第１の類型Ⅱの工業団地以外の区分で該当する場合のみ記入すること。）
　５　投資額の内訳
別紙１
６　新設（増設）に伴い増加した常用雇用者の状況及びその内訳
　　　別紙２及び別紙３
　７　補助金の使途
　８　操業（事業）開始年月日（本社機能移転事業（賃借）にあっては、20人（札幌市の区域内に当該事務所又は事業所を設置する場合にあっては、30人）以上の雇用増を満たした年月日）
　９　工場等の現況
　10　企業立地に係る環境の保全に関する事項
　　　別紙４
　11　企業立地に係る地域貢献に関する事項
　　　別紙５
　　注　別紙５は、別表第１の類型Ⅰの区分のうち自動車関連製造業、宇宙・航空機関連製造業、高機能素材・複合材料関連製造業、電気・電子機器製造業、医薬品製造業、食関連産業、植物工場、新エネルギー供給業、新エネルギー関連製造業、データセンター事業、本社機能移転事業（設備投資）、自然科学研究所又は高度物流関連事業に係る工場等の新設又は増設の場合のみ添付すること。

別紙１
種　　　　別	数　　　量	金額（千円）	備　　　　　　考	
建物及びその附属設備
構築物
機械及び装置
船　舶
航空機
車両及び運搬具
工具、器具及び備品
ソフトウェア
賃料（本社機能移転事業（賃借）の場合に限る。）			建物の完成年月日

	
合　　　　計				
　注１　記入に当たっては、別記第１号様式の別紙の４(１)の注に準ずること。
　　２　法人にあっては、法人税法施行規則（昭和40年大蔵省令第12号）別表16(一)又は(二)の減価償却資産の償却額の計算に関する明細書の写しを添付すること。
　　３　本社機能移転事業（賃借）にあっては、賃料の支払状況を確認できる書類の写しを添付すること。

別紙２
新設（増設）に伴い増加した常用雇用者の状況

（単位：人）　
事業所区分	内　　　訳	認定申請日Ａ
（年月日）	交付申請予定日　Ｂ
（　年　月　日）	増　減
（Ｂ－Ａ）	
認定対象事業所	既存常用雇用者数		内　　訳	（既存常用雇用）
		
				（出向者）
		
				（道内事業所転入）
		
			（既存常用雇用者　計）
		
	新規常用雇用者数		内　　訳	（新規常用雇用）
		
				（出向者）
		
				（道外事業所転入）
		
			（新規常用雇用者　計）
		
	常用雇用者数
小　　計			Ｅ
	
道内既設事業所	事業所	常用雇用者数				
	事業所	常用雇用者数				
	事業所	常用雇用者数				
	常用雇用者数　小　計				
合　　　　　　計		Ｃ	Ｆ	
　注　「新規常用雇用者数」とは、当該工場等の新設又は増設に伴い増加する常用雇用者（道外の工場等からの配置換えの者、出向者及び技術習得のため他の自社工場等で訓練を受けている者を含み、道内の同一事業者内での配置換えの者は含まない。）の人数をいう。
＜決算期における道内常用雇用者数＞
（単位：人）　
認定申請前３年間の道内全体の常用雇用者数の最大値	Ｄ	
　　　年　　月期の道内全体の常用雇用者数		
　　　年　　月期の道内全体の常用雇用者数		
　　　年　　月期の道内全体の常用雇用者数		
　＜算定の対象となる増加常用雇用者数＞
（単位：人）　
①　認定申請前３年間の最大値からの増加常用雇用者数（Ｃ－Ｄ）	①	
②　認定対象事業所における増加常用雇用者数（Ｅ）	②	
③　道内事業所全体における増加常用雇用者数（Ｆ）	③	
	
算定の対象となる増加常用雇用者数（①から③までの最小値）		

別紙３
新設（増設）に伴い増加した常用雇用者の内訳
番号	氏名	生年月日	業務の種類	雇入れ年月日	住　　所	常用・臨時の別	備　考	

								

								

								

								
　注　当該工場等の新設又は増設に伴い増加した常用雇用者（道外の工場等からの配置換えの者、出向者及び技術習得のため他の自社工場等で訓練を受けている者を含み、道内の同一事業者内での配置換えの者は含まない。）を労働基準法（昭和22年法律第49号）第107条に基づく労働者名簿から転記すること。

別紙４

環境の保全に係る項目	環境の保全に対する当該工場等の取組	
大気関係（ばい煙、粉じん、悪臭関係）		
水質関係（土壌汚染関係を含む。）		
騒音振動関係		
廃棄物関係		
その他		

別紙５

項　　目	実施時期	地　域　貢　献　活　動　の　内　容	

			
　注　別表第１の類型Ⅰの区分のうち自動車関連製造業、宇宙・航空機関連製造業、高機能素材・複合材料関連製造業、電気・電子機器製造業、医薬品製造業、食関連産業、植物工場、新エネルギー供給業、新エネルギー関連製造業、データセンター事業、本社機能移転事業（設備投資）、自然科学研究所又は高度物流関連事業に係る工場等の新設又は増設の場合にのみ記入すること。

別記第７号様式（第14条関係）
分割交付請求書兼操業（事業）状況報告書
年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
提出者　住所〔〕　　　
氏名〔〕　　
　北海道経済構造の転換を図るための企業立地の促進及び中小企業の競争力の強化に関する条例施行規則第14条第２項の規定により、分割して交付することとされた補助金のうち本年度分の交付を受けたいので、次のとおり請求します。
　併せて、補助金の交付に係る工場等の操業（事業）状況を次のとおり報告します。

１　工場等の名称及び所在地並びに当該工場等に係る補助金の交付決定年月日及び指令番号
名　称
所在地
交付決定年月日
指令番号

２　交付決定を受けた補助金の総額　　　　　　　　　　　　円
＜分割交付の内容＞
（単位：円）　
	年度	年度	年度	年度	年度	
分割交付金額						
	年度	年度	年度	年度	年度	
分割交付金額						

３　本年度分の補助金の交付請求額　　　　　　　　　　　　円

４　補助金の交付に係る工場等の操業（事業）状況
　別紙１及び別紙２

５　企業立地に係る地域貢献に関する事項の取組状況
　別紙３
　６　年間消費エネルギー低減量（対象施設が環境配慮型工場等である場合に記入すること。）
　　(1) 工場等の稼働に必要な年間消費エネルギー量
　　(2) 省エネルギーを目的とした先進的な設備の導入又は新エネルギーの活用により低減された年間消費エネルギー量
　　(3) (2)÷(1)×100

別紙１
１　生産の状況（工場以外の施設については、記入不要である。）
区　分

生産品目	年間生産量	出荷額
（千円）		

２　事業収支の状況
	(単位：千円)			
売　　上　　高				
利　　　　　益				

３　納税額（当該事業年度の納税額を次の区分に従い記入すること。）
（単位：千円）　
道税の種類	事業税	法人道民税	不動産取得税	その他の税	計	
税　　額						

市町村税
の種類	法人市町
村民税	固定
資産税	都市
計画税	事業所税	その他の税	計	
税　額							
注　提出期限までに納税額が確定していない場合は、申告における予定納税額を記入すること。

４　その他（工場等の新設又は増設の計画等があれば、具体的に記入すること。）

別紙２

（単位：人）　
事 業 所 区 分	内　　　　　　　　　　訳	　　　　年度
（　年　月　日）	
認定対象事業所	既存常用雇用者数	（既存常用雇用）		
		（出向者）		
		（道内他事業所からの転入）		
		（既存常用雇用者　計）		
	新規常用雇用者数	（新規常用雇用）		
		（出向者）
		
		（道外事業所からの転入）		
		（新規常用雇用者　計）		
	退職した常用雇用者数	▲	
	他事業所に転出した常用雇用者数	▲	
	常用雇用者数　小計		
道内既設事業所	事業所	常用雇用者数		
	事業所	常用雇用者数		
	事業所	常用雇用者数		
		常用雇用者数　小　計		
合　　　　　計		
注１　認定対象事業所の項には当該事業年度に異動のあった常用雇用者の人数を、道内既設事業所の項には当該事業年度の決算日の常用雇用者数をそれぞれ記入すること。
２　認定対象事業所の項「（既存常用雇用）」欄の人数は、前回提出時のこの書類の認
定対象事業所の項「常用雇用者数　小計」欄の人数（初回提出のときは、補助金交
付決定時に確定した常用雇用者の人数）と一致させること。

別紙３
地域貢献に関する事項の取組状況
項　　目	実施時期	地　域　貢　献　活　動　の　内　容	

			
注　別表第１の類型Ⅰの区分のうち自動車関連製造業、宇宙・航空機関連製造業、高機
能素材・複合材料関連製造業、電気・電子機器製造業、医薬品製造業、食関連産業、
植物工場、新エネルギー供給業、新エネルギー関連製造業、データセンター事業、本
社機能移転事業（設備投資）、自然科学研究所又は高度物流関連事業に係る工場等の新
設又は増設の場合にのみ記入すること。

別記第８号様式（第16条関係）

年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
提出者　住　所〔〕　　　
氏　名〔〕　　　
　　北海道経済構造の転換を図るための企業立地の促進及び中小企業の競争力の強化に関する条例施行規則第16条の規定により、補助金の交付に係る工場等の操業（事業）状況を次のとおり報告します。
　１　工場等の名称及び所在地、当該工場等に係る補助金の交付決定年月日及び指令番号並びに報告の対象となる事業年度
　　　名称
　　　所在地
　　　交付決定年月日
　　　指令番号
　　　報告の対象となる事業年度　　　　年度（　　年　月　日決算）
　２　工場等の現況（当該年又は年度の操業等の状況を次の表により記入すること。）
　　(1) 常用雇用者の状況
　　　　別紙１
　　(2) 生産の状況（工場以外の施設については、記入不要である。）
区　分
生産品目	年間生産量	出　　荷　　額
（千円）		

				
　　(3) 事業収支の状況
	（単位：千円）		
売　　上　　高			
利　　　　　益			
　３　納税額（当該事業年度の納税額を次の区分に従い記入すること。）
（単位：千円）	
道税の種類	事業税	法人道民税	不動産取得税	その他の税	計	
税　　額						

市町村税の種類	法人市町村民税	固定資産税	都市計画税	事業所税	その他の税	計	
税　額							
　注　提出期限までに納税額が確定していない場合は、申告における予定納税額を記入すること。
　４　その他（工場等の新設又は増設の計画等があれば、具体的に記入すること。）
　５　企業立地に係る地域貢献に関する事項の取組状況
　　　別紙２

　６　年間消費エネルギー低減量（対象施設が環境配慮型工場等である場合に記入すること。）
　　(1) 工場等の稼働に必要な年間消費エネルギー量
　　(2) 省エネルギーを目的とした先進的な設備の導入又は新エネルギーの活用によ
り低減された年間消費エネルギー量
　　(3) (2)÷(1)×100

別紙１
常用雇用者の状況
（単位：人）　
事 業 所 区 分	内　　　　　　　　　　訳	　　　　年度
（　年　月　日）	
認定対象事業所	既存常用雇用者数	（既存常用雇用）		
		（出向者）		
		（道内他事業所からの転入）		
		（既存常用雇用者　計）		
	新規常用雇用者数	（新規常用雇用）		
		（出向者）		
		（道外事業所からの転入）		
		（新規常用雇用者　計）		
	退職した常用雇用者数	▲	
	他事業所に転出した常用雇用者数	▲	
	常用雇用者数　小計		
道内既設事業所	事業所	常用雇用者数		
	事業所	常用雇用者数		
	事業所	常用雇用者数		
		常用雇用者数　小　計		
合　　　　　計		
　注１　認定対象事業所の項には当該事業年度に異動のあった常用雇用者の人数を、道内既設事業所の項には当該事業年度の決算日の常用雇用者数をそれぞれ記入すること。
　　２　認定対象事業所の項「（既存常用雇用）」欄の人数は、前回提出時のこの書類の認
定対象事業所の項「常用雇用者数　小計」欄の人数（初回提出のときは、補助金交
付決定時に確定した常用雇用者の人数）と一致させること。

別紙２
地域貢献に関する事項の取組状況
項　　目	実施時期	地　域　貢　献　活　動　の　内　容	

			
　注　別表第１の類型Ⅰの区分のうち自動車関連製造業、宇宙・航空機関連製造業、高機
能素材・複合材料関連製造業、電気・電子機器製造業、医薬品製造業、食関連産業、
植物工場、新エネルギー供給業、新エネルギー関連製造業、データセンター事業、本
社機能移転事業（設備投資）、自然科学研究所又は高度物流関連事業に係る工場等の新
設又は増設の場合にのみ記入すること。

別記第９号様式（第17条関係）
操業（事業）休止（廃止、変更）届
年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
届出者　住　所〔〕　　　
氏　名〔〕　　　
　　北海道経済構造の転換を図るための企業立地の促進及び中小企業の競争力の強化に関する条例施行規則第17条第１項の規定により、補助金の交付に係る工場等の操業（事業）を休止（廃止、変更）したので、届け出ます。
　１　工場等の名称及び所在地並びに当該工場等に係る補助金の交付決定年月日及び指令番号
　　　名　称
　　　所在地
　　　交付決定年月日
　　　指令番号
　２　休止（廃止、変更）理由
　３　休止（廃止、変更）年月日

別記第10号様式（第17条関係）

年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
届出者　住　所〔〕　　　
氏　名〔〕　　　
　　北海道経済構造の転換を図るための企業立地の促進及び中小企業の競争力の強化に関する条例施行規則第17条第２項の規定により、補助金の交付に係る工場等の操業（事業）を休止（廃止）する予定ですので、届け出ます。
　１　工場等の名称及び所在地並びに当該工場等に係る補助金の交付決定年月日及び指令番号
　　　名　称
　　　所在地
　　　交付決定年月日
　　　指令番号
　２　休止（廃止）予定年月日
　３　休止（廃止）理由（休止又は廃止に係る説明資料を添付すること。）
　４　解雇する常用雇用者の今後の処遇
　５　その他

別記第11号様式（第22条関係）

年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
申請者　主たる事務所の所在地　　　　　　
名　　　称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　
　　北海道経済構造の転換を図るための企業立地の促進及び中小企業の競争力の強化に関する条例施行規則第22条第１項の規定による指定を受けたいので、同条第２項の規定により、次のとおり申請します。
　１　現に行っている事業の内容
　２　助成を受けて行おうとする事業の区分及び内容

別記第12号様式（第24条関係）

年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
申請者　主たる事務所の所在地　　　　　　
名　　　称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　
　　指定事業の実施方法を変更したいので、北海道経済構造の転換を図るための企業立地の促進及び中小企業の競争力の強化に関する条例施行規則第24条の規定により、次のとおり申請します。
　１　変更の内容

　２　変更しようとする理由

　注　１については、新旧を比較対照すること。