Title: 別記第30号様式
Author: 第一法規株式会社
Last saved by: 東＿寛（医務薬務グループ）
Company: 第一法友株式会社

法人番号：　　　　　　
年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　
医療法人　　　　　　　　　　　　　　　　　
理事長　　　　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

理事数特例認可申請書

　　当法人に２人（１人）の理事を置くこととしたいので、医療法第46条の５第１項ただし書の規定により、次のとおり申請します。
記
　１　当該医療法人の開設する病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の数
　２　常時勤務する医師又は歯科医師の数
　３　理事を２人（１人）にする理由
　備考
　１　正本１部、副本２部を提出すること。
　２　定款（寄附行為）変更認可申請書と同時に提出すること。