経済第10号様式
経費の配分調書 
区分 | 補助事業等に要する経費 | 負　　担　　区　　分 | 備　考

道費補助(申請)額

自己
負担額

道費補助金以外の補助金等
の額

寄附金

その他

| 円 | 円 | 円 | 円 | 円 | 円 |
計 | | | | | | |
注　１　「区分」欄には、経費名又は細分された事業（事務）名を記載すること。
２　「負担区分」欄中「その他」の欄には、当該補助事業等に要する経費を支弁するための財源として、「道費補助（申請）額」欄、「自己負担額」欄、「道費補助金以外の補助金等」欄又は「寄附金」欄に記載すべき収入金以外の収入金があるときは、その額を記載し、かつ、その収入金の内容を「備考」欄に記載すること。
３　「備考」欄には、必要に応じ積算の基礎その他必要な事項を記載すること。
４　「負担区分」欄を「道費補助（申請）額、自己負担額、道費補助金以外の補助金等、寄附金、その他」以外に細分する必要がある場合は、適宜欄を追加して使用すること。