（委任状様式）

委　　任　　状

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　年　月　日

　北海道知事　鈴木　直道　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　委任者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印

　私は、下記のものを代理人と定め、令和  年  月  日から令和  年  月  日までの間、北海道公式ホームページ（トップページ）への広告の掲載に関し、次の事項について権限を委任します。

１　受任者（代理人）
                                                      　　　 受任者使用印鑑

郵便番号
　　　　住所
　　　　商号又は名称
　　　　代表者氏名

２　委任事項

（委任状記載例１）

委　　任　　状

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　年　月　日

　北海道知事　鈴木　直道　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　委任者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号  　-　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所  東京都○○区○○町１-２-３
　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称  株式会社　ＡＢＣ商事
   　  　　　　　　　　　　　  　 　代表者氏名　代表執行役社長　○○　○○　印

　私は、下記のものを代理人と定め、令和　年　月　日から令和　年　月　日までの間、北海道公式ホームページ（トップページ）への広告の掲載に関し、次の事項について権限を委任します。

１　受任者（代理人）
                                                      　　　 受任者使用印鑑

郵便番号　　-
　　　　住所　札幌市中央区北○条西○丁目○番○号 
　　　　商号又は名称　株式会社　ＡＢＣ商事
　　　　　　　　　　　　　札幌支店
　　　　受任者氏名　支店長　○○　○○

２　委任事項
 (1) 広告掲載の申込に関すること
 (2) 承諾書の提出に関すること
 (3) 広告掲載料の支払いに関すること
 (4) その他広告掲載の手続きに関する一切の権限

（委任状記載例２）

委　　任　　状

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　年　月　日

　北海道知事　鈴木　直道　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　委任者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号  　　-　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所  東京都○○区○○町１-２-３
　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称  株式会社　ＡＢＣ商事
   　  　　　　　　　　　　　  　 　代表者氏名　代表執行役社長　○○　○○　印

　私は、下記のものを代理人と定め、令和　年　月　日から令和　年　月　日までの間、北海道公式ホームページ（トップページ）への広告の掲載に関し、次の事項について権限を委任します。

１　受任者（代理人）
                                                      　　　 受任者使用印鑑

郵便番号　　　-　　
　　　　住所　札幌市中央区北○条西○丁目○番○号 
　　　　商号又は名称　株式会社　ＤＥＦ広告社
　　　　受任者氏名　代表執行役社長　○○　○○

２　委任事項
 (1) 広告掲載の申込に関すること
 (2) 承諾書の提出に関すること
 (3) 広告掲載料の支払いに関すること
 (4) その他広告掲載の手続きに関する一切の権限